Die Fibromyalgie

Die Fibromyalgie

Dr.med. J.-J. Volken, FMH in Innere Medizin und Rheumatologie, Manuelle Medizin SAMM und interventionnelle Schmerztherapie SSIPM, Sierre (VS) und Renens (VD).

Diese Publikation ist eine Zusammenfassung der Vorträge, die ich in Sierre, VS, und Neuchâtel im Jahre 2011 gehalten habe.


A) EINLEITUNG:
Geschichte:

1904:Sir William Gowers, spricht erstmals von Fibrositis (Entzündung des Bindegewebes?).
1975: Moldovski beschreibt schwere Störungen des Tiefenschlafes bei Fibromyalgie Patienten.
1990: F. Wolfe definiert die Klassifikationskriterien der Fibromyalgie (tender points).
1992: Die WHO (=Weltgesundheitsorganisation) definiert das Syndrome der Fibromyalgie, Kode: M 79.0.

Es gibt das primäre Fibromyalgiesyndrom (=FMS), (ca. 80% der Fälle) sowie das sekundäre Fibromyalgiesyndrom, welches im Anschluss an eine Krankheit auftritt (z.B. Rheumatoïde Arthritis, Polyarthrose, Hypermobilitätssyndrom…). Bei einigen Patienten ist die Fibromyalgie durch einen schweren Unfall ausgelöst worden.

B) SYMPTOME:

Das Hauptsymtom ist der SCHMERZ, er ist diffus, ausgedehnt, sowohl tagsüber wie nachts, chronisch (Dauer mehr als 3-6 Monate), mit einer Morgensteifigkeit, er spricht auf NSAR (nicht steroidale Anti-Rheumatika) nicht oder schlecht an. Der Schmerz ist verstärkt durch Anstrengungen, Müdigkeit, Stress, Kälte, Wetterfühligkeit. Der Schmerz wird verbessert durch Ruhen, die Ferien, warme Bäder, warmes trockenes Wetter sowie kleine körperliche Aktivität.
Als Begleitsymptome findet man Schlafstörungen (85-90%), Kopfschmerzen, Migräne (40-50%), Darmbeschwerden (30%), Schmerzen in den Kiefergelenken (30%), sowie affektive Störungen (Ängstlichkeit, Depression…).

Das FMS gibt es auch beim Mann. Es ist weniger häufig (10- 20% der Fälle); in der Regel sind es weniger schwere Verlaufformen.

Das FMS gibt es auch bei den Kindern. Eine epidemiologische Studie von Gedalia, (Israel, 1993) zeigt, dass vor allen die Mädchen betroffen sind; 81% der fibromyalgischen Kinder zeigen ein Hypermobilitätssyndrom. Die Prävalenz des FMS bei Kindern ist nicht bekannt.


Epidemiologie:

Die Prävalenz des FMS beträgt 2% der Bevölkerung in Europa; 3-4% der Frauen sind betroffen. Die Frauen machen 70-90% der Fibromyalgiker aus. Das Durchschnittsalter beträgt 40 Jahre, die Diagnose wird in der Regel 4 Jahre nach Beginn der Krankheit gestellt.

Kosten:

Eine Studie von Robinson (USA, 2003), zeigt dass die direkten Kosten (= Behand-lungen) eines Patienten jährlich ca. 6000 US Dollar betragen, zweimal mehr als bei der Gesamtbevölkerung, die indirekten Kosten (= Arbeitsunfähigkeit, Renten) betragen jedoch 94% der Gesamtkosten.

Das FMS ist ein grosses Problem der Volksgesundheit.

PSYCHIATRISCHE KOMORBIDITAETEN:

Im affektiven Bereich findet man 45% Ängstlichkeit, 86% Depressionen (50% haben keine schwere Depression), Hilflosigkeit…

Im kognitiven Bereich (87%) haben Patienten Gedächtnisstörungen, Mühe Gegenstände zu nennen und sich zu konzentrieren.

C) DIAGNOSEKRITERIEN des FMS (ACR= American College of Rheumatology)

1990: Klassifikationskriterien des FMS, ACR, Professor F. Wolfe:

a. Diffuse Schmerzen während > 3 Monate, (beide Körperhälften, oberhalb und unterhalb des Nabels inklusive Rücken)
b. 11 von 18 tender-points schmerzhaft (Druck mit dem Daumen von 4 kg),


Die Tenderpoints sind druckschmerzhafte Punkte im Bereiche des Nackens, des Schultergürtels, des Beckengürtels sowie an Ellenbogen und Knie (Muskelansätze).

Neue Diagnosekriterien des ACR

Sie wurden am EULAR-Kongress (=Europäischer Rheumakongress), 2010 in Rom vorgestellt. Die Diagnose des FMS besteht aus einem Symptomen-Komplex (Müdigkeit, Schlafstörungen, kognitive Störungen sowie Schmerz).

Die Tenderpoints werden aufgegeben, man bestimmt die Zahl der schmerzhaften Regionen (0-19), sowie den Schweregrad der Symptome (0-3).

 

 


Differentialdiagnosen:

Chronische Infekte, entzündliche Rheumaerkrankungen, Knochenkrankheiten, Krebs, Schilddrüsenprobleme, hormonelle Probleme (Schilddrüse…), Medikamente, Psychische Krankheiten…

Zusatzuntersuchungen:

Blutteste: in Absprache mit behandelnden Arzt.

Das funktionelle MRI (= Magnetresonanztomographie):
Es erlaubt uns die Hirndurchblutung darzustellen nach einem Schmerzreiz, oder nach extremem Stress. Viele f-MRI-Untersuchungen bei FMS- Patienten haben einen eindeutigen Unterschied zu Kontrollpersonen ohne Schmerz gezeigt (Stoeter, Egle 2007, Tracey 2008…)

D) PATHOPHYSIOLOGIE des FMS:

E1) Der Schmerz ist ein "zentraler Schmerz" (zentrales Nervensystem): Störungen bei der Schmerzempfindung, Schmerzmodulation und Schmerzverarbeitung. Die Antidepressiva sind Mittel der Wahl bei zentralen Schmerzen.
Andere Beispiele für zentrale Schmerzen: Reizdarmsyndrom, Spannungskopfschmerz, chronische Lumbalgien…

E2) Die Frauen sind häufiger befallen. (hormonelle Ursache?).

E3) Das FMS wird heute als chronisches Schmerzsyndrom bei chronischem Stress angesehen. Es gibt genetische Prädispositionen (familiäre Häufung), gewisse FMS-Patienten erlitten in der Kindheit/Adoleszenz ein schweres Trauma oder wurden vergewaltigt. Gewisse erwachsene Personen entwickelten ein FMS im Anschluss an ein lang dauerndes Mobbing am Arbeitsplatz. Alle diese Faktoren führen zu einem erniedrigten Selbstwertgefühl, zu einer ungenügenden Stressabwehr des Patienten. Die Patienten entwickeln häufig eine generalisierte Ängstlichkeit, ein depressives Syndrom sowie eine gewisse Hilflosigkeit… (Prof. Houdenhove, Egle).

E4) Moldowski hat 1975 bei dem FMS in den Schlafstudien (mit Polysomnographie) eine massive Störung des Tiefschlafes, (Stadium 4 des NREM-Schlafes, Alpha-Delta-Schlaf) nachgewiesen. Er hat in einer zweiten Studie zeigen können, dass junge gesunde Probanden, wenn man ihnen während mehreren Nächten den Schlaf massiv stört, ein Schmerzsyndrom ähnlich dem FMS entwickeln, welches reversibel ist.

E5) Im Sommer 2011 hat E.Masquelier aus Belgien in der Revue médicale Suisse eine interessante Publikation veröffentlicht, wo er den sehr hyperaktiven Lebensstil der Patienten mit FMS beschreibt. Das hyperaktive Verhalten in mehreren Beschäftigungen/ Tätigkeiten ist charakteristisch beim FMS. Die Fibromyalgiker vernachlässigen den Schlaf und die Ruhephase. Sie sind häufig perfektionistisch und scheinen alles im Griff zu haben. Dabei klagen diese Patienten über ein niedriges Selbstwertgefühl und sie suchen die Anerkennung der Andern in der geleisteten Arbeit. Diese Hyperaktivität wird heutzutage gefördert durch finanzielle und familiäre Verpflichtungen (z.B. allein erziehende Mutter die arbeiten muss) und durch den immer schneller werdenden Lebens- Rhythmus unserer Gesellschaft.


E) THERAPIE des FMS nach den Kriterien der auf der "EVIDENZ BASIERTEN MEDIZIN":
EULAR GUIDELINES, 2007, publiziert in der Europäischen Rheumatologen- Zeitschrift (ARD).

EULAR (= European ligue against rheumatism)

19 Experten im FMS aus 11 Europäischen Ländern haben eine grosse medizinische
Literaturrecherche unternommen über die Therapie des FMH, 508 Studien wurden gefunden, davon waren nur 146 von guter Qualität und verwertbar. Die Experten- gruppe hat Empfehlungen abgegeben, basierend auf gute und sehr gute Empfeh-lungsgrade.

Die Therapie des FMS muss interdisziplinär (hohe Evidenz) und multimodal sein. Sie beinhaltet medikamentöse und nicht medikamentöse Therapien, unter Berücksichtigung der Intensität der Schmerzen, der Funktion und anderer Symptome wie Depression, Müdigkeit und Schlafstörungen, und dies nur mit dem Einverständnis des Patienten.

F1) Nicht Medikamentöse Therapien:

a) warme Bäder,
b) Regelmässig Gymnastik (vom aeroben Typ),
c) Kognitive Verhaltenstherapien (in der Gruppe) durch spezialisierte Psycho-therapeuten haben eine Wirkung auf die Funktion und den Schmerz, sie wirken auf die negativen Emotionen, auf das negative (passive) Verhalten des Patienten und fördern das Coping (mit dem Schmerz und den Behinderungen leben!).

F2) Medikamente:

a) Schmerzhemmer: Paracetamol, Tramadol…
b) NSAR (= Nicht Steroidale Anti-Rheumatika): häufig wenig bis keine Wirkung.
c) KORTISON- und MORPHINPRAEPARATE: nicht empfehlenswert.

d) ANTIDEPRESSIVA= AD: (Fluctine®, Cymbalta®, Efexor®, Milnacipran, Moclobémide, Pyrlindol...) sind 1. Wahl; sie vermindern den Schmerz und verbessern die Funktion.
 Die Trizyklischen Antidepressiva sind gut dokumentiert: (Trytisol®, Saroten®), Verträglichkeit mässig.
 Selektive Serotonin und Noradrenalin Wiederaufnahme- Hemmer: (Cymbalta®, Efexor®,…).

e) ANTI-Epileptika: sind 2. Wahl: Lyrika®, Neurontin®…

( ® = Name des Medikamentes; ohne ® = Name der Wirksubstanz ).

 

 

ZUSAMMENFASSUNG:

Das Fibromyalgie Syndrom (=FMS) und die chronischen Lumbalgien (lumbale Rückenschmerzen) sind Syndrome welche ein grosses Problem der Volksgesundheit darstellen. Die Gesamtkosten dieser beiden Erkrankungen sind enorm (Gesamtkosten= direkte Kosten (Behandlungen) + indirekte Kosten (Arbeitsausfälle, Berentungen).
Die Studie Wieser von 2005 zeigt, dass die Gesamtkosten der chronischen Lumbalgien 2% de Brutto Inland Produktes der Schweiz betragen. In diesen beiden Syndromen sind psycho-soziale Faktoren bedeutend (Bio- Psycho- Soziales Modell).

Das FMS betrifft 2% der Bevölkerung (ca. 150'000 Person sind in der Schweiz betroffen).

Das FMS führt zu einer Behinderung, und häufig zu einer gewissen Hilflosigkeit der betroffenen Personen. In der Medizinischen Literatur findet man dass 20- 50% der Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom an einer schweren Depression leiden. Im FMS leiden 80% an Depression, und 50% an generalisierter Ängstlichkeit.
Ein beträchtlicher Anteil der Patienten mit FMS kann die vorhergehende berufliche Tätigkeit nicht mehr ausführen.

Für das FMS gibt es bewiesene Therapien (siehe Empfehlungen der Arbeitsgruppe, der Europäischen Rheumatologen =EULAR, publiziert 2007). Die Therapien müssen multidisziplinär erfolgen. Sie beinhalten Information und Erziehung des Patienten, regelmässige körperliche Betätigung, sowie kognitive Verhaltenstherapien (in der Gruppe, geführt von speziell ausgebildeten Psychotherapeuten)
Als medikamentöse Therapien gelten neben den klassischen Schmerzmitteln (Parazetamol, Tramadol) die Antidepressiva (=AD) als 1. Wahl (Trizyklische AD, selektive Serotonin und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer). Als 2. Wahl stehen die Antiepileptika zur Verfügung.

 

 

Ein grosser Dank geht an meine Ehefrau Heidi Volken, Physiotherapeutin, für die Übersetzung vom Französischen ins Deutsche.

Literatur : beim Verfasser

Interessenkonflikte: In der Originalpublikation werden keine Interessenkonflikte deklariert.

Kontaktadresse: Dr.med. J-J. Volken, spéc. FMH en rhumatologie, Place Beaulieu 10, 3960 Sierre